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事前電話カウンセリング申し込み（無料）*

（10分ほど）

あなたの症状を更に詳しく把握して、一刻も早く痛みを改善できるよう予約申し込みが確定する前に、無料の事前電話カウンセリングをお願いしています。 こちらからお電話しても良い時間帯をお選び頂き、必要事項をご記入およびご選択下さい。 （この予約フォームを送信しても料金は一切発生しません）

事前電話カウンセリング予約日時

電話カウンセリング希望時間帯（月〜土）

（第1希望）年月日
（第2希望）年月日

その他要望がありましたら以下にご記入ください

※１
事前電話カウンセリングの予約日時の確定はメールでお知らせ致します。
※2
AKS SALON｜麻布東京　代表山内からお電話差し上げます。
（山内mobile：080-3287-3908より）

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画像データ（レントゲンかMRI）持参　：108,000円off

※画像を持参できない場合は、以下の質問に分かる範囲でお答えください

疾患名
病院名
医師の説明

タクシーを利用する　：216,000円off
※行き（往路）の領収書をご持参ください。

無料診断結果を受け取った本日から3日以内の事前電話カウンセリングお申し込み　：　270,000円off

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